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ATENCION PRIMARIA, DIOSES MENORES Y ETICA.
Juan Ríos Laorden
Pediatra de Atención Primaria
Mi refugio ha sido finalmente la “ética”, al igual que
los “dioses menores” (en adelante “ddmm”) que eligieron la ética para su final
desarrollo. Los “dioses Mayores” están instalados en la política, en la
economía y en la física; han estado demasiado alejados del esfuerzo como para
dedicarse a otras disciplinas.
La ética ha sido un buen cobijo, un opidum ideal desde el
cual puede observarse sin necesidad de degradarse. Los científicos, no sé por
qué tenemos miedo a autodenominarnos así a los médicos, nos hemos visto
obligados a seguir los pasos de los “ddmm”. Necesitamos de la ética para no
caer en una inquietud demasiado regular. Desde hace muchos años los “científicos
menores” que como los “ddmm”, recalaron en asuntos de transcendencia menor,
comenzamos a ligarnos en aquella reflexión sobre la cuestión del bien y del
mal. Comenzamos a enlazarnos en la indagación de un precepto universalmente
legítimo de conducta.
Los médicos, los científicos, que diariamente convivimos
en el ámbito de la Atención Primaria (en adelante AP), de esta degradada y
denostada atención, desde dentro y desde fuera, terminamos aceptando la ética
como valedora de nuestro quehacer, de nuestra práctica y relación con los
pacientes. Como los “ddmm”, con una elección de nuestro desarrollo.
Las primeras revisiones que afectan a los médicos en
cuanto a su autonomía profesional coligaron la ética con el secreto profesional
en la atención a sus pacientes. Así lo expresó Herold en 1961 (1) haciéndose la
pregunta de: ¿quién puede liberar al médico de su obligación de secreto
profesional en los tribunales?; o incluso antes a Galdston en 1948 (2), sobre
la psicología de la ética médica. Y es como necesidad, tal y como Diego Gracia
incide en su Bioética mínima (3), los seres humanos nos sentimos obligados, nos
consideramos obligados a hacer ciertas cosas y a evitar otras. Y resuelvo una
vez más que por aquello los “ddmm” recalaron en la ética.
Uno de los paradigmas que siguen nuestra actividad
asistencial queda recogida perfectamente por Kimberley, Wright y Wolfe (4) en
su incontestable aseveración sobre la “excelencia clínica” como objetivo final
de la atención al paciente, pero no quedándose en el maremágnum definitorio del
“médico” de AP en cuanto a su excelencia clínica.
Es probablemente acción directa de los “ddmm” albergados
en la ética, la posible permanencia del concepto y sustento de que los médicos
de AP son componentes centrales y fundamentales de cualquier sistema de
prestación de salud de alta calidad, de su prestación longitudinal y continua,
de su enfoque holístico y atención de la totalidad. La excelencia clínica de
los médicos de AP quedaría recogida por la Academia Miller-Coulson de Excelencia
Clínica (MCACE) en el Jhons Hopkins de Baltimore (5), con las siguientes
iniciativas: comunicación y habilidades interpersonales; profesionalismo y
humanismo; perspicacia diagnóstica; hábil negociación del sistema de salud;
conocimiento; enfoque académico de la práctica clínica y pasión por el cuidado
del paciente.
Y aunque la ética albergue el inexacto sosiego de estos “ddmm”,
C Ronald Mackenzie (6) nos ayuda a comprender que no obstante la ética médica
se centra en la atención a los pacientes y poblaciones, pero su relevancia es
amplia y actualmente abarcarían cuatro grandes sectores: la bioética; dilemas
éticos del principio y final de la vida y su engranaje en los comités de ética
asistencial; investigación; desafíos éticos que surgen de la reestructuración
de la atención médica (ética organizacional, ética profesional o lo que venimos
denominando profesionalismo médico).
Lo
expresa afinadamente Papanikitas desde el King’s College London (7), los “ddmm”,
es decir, las decisiones éticas que pueden abordarse desde la AP podrían
parecer menos dramáticas que las de la medicina de la alta tecnología, aun coexistiendo
en la AP de forma inmensamente mayoritaria los actos sanitarios con los
pacientes, muchos más que en otros niveles de atención. Y es en el nivel de AP
donde se inicia el viaje y donde diariamente pequeñas decisiones marcan futuros
grandes laudos. Estos “ddmm” no van a resolver instantáneamente futuros
inciertos, pero sus dramáticas decisiones como la forma de redactar un informe,
recomendar de forma eficiente un medicamento caro sobre uno barato, ceder de
forma inapropiada exploraciones por iniciativa del paciente, marcar las
relaciones personales y tantos otros aspectos a la hora de emitir juicios de
valor o tomar decisiones que planteen dilemas éticos, menos comunes que en la
medicina hospitalaria, por ejemplo, dilemas éticos, poco debatidos en el ámbito
de la AP, por otra parte.
Así mismo se ha constatado que existen pocas indagaciones
sobre el modo de ocuparse de las decisiones éticas en AP. Y esta escasez está
presente en la investigación empírica en la toma de decisiones, en lo cotidiano
(contenidos de la documentación elaborada en las historias clínicas, protección
de la confidencialidad, accesos informáticos por médicos y sanitarios no
responsables del cuidado del paciente, relevancia de los valores culturales y
el origen de los pacientes, reconocimiento de los valores éticos y de como
afectan a la práctica diaria, …). Aún así en el currículo formativo de los
médicos y enfermeras en vía de especialización postgraduada se contempla una
pequeña formación en cuestiones bioéticas, generalmente en el momento de su incorporación
a los programas de residencia.
Una ética de la AP que como expresa Paquita de Zulueta
(8), que no se refiere, en general, a las cuestiones dramáticas o esotéricas
más notorias en publicaciones de bioética o prensa no científica, sino que
estaría ocupándose de cuestiones y problemas a los que se enfrentan las
personas normales en el trascurso de su vida cotidiana, ora sutiles ora
complejas, pero eso si relevantes en la práctica de la medicina y el acontecer
de la vida.
Estos “ddmm” ocupados en la ética de la AP parten de los
valores nucleares de centrarse en el paciente, de la medicina integral de la
persona y mantenimiento, del sostén en la relación médico-paciente, y en la
provocación bipersonal de la empatía. Porque los sanitarios encargados de la AP,
errática en algunos de sus objetivos en los tiempos que corren tanto por acción
como por omisión o condición, auténticos “braceros” de los sistemas de salud,
deben ser conscientes que pueden ser abandonados por sus “ddmm” si, además, no
se enfrentan a las incógnitas éticas. No ya porque el deber más importante del
médico de AP sea prevenir los daños que puedan surgir en los pacientes, sino
porque no velando por el conjunto del sistema sanitario que va más allá del
principio de autonomía del paciente, aún a costa de enfrentarse con sus escalafones
superiores, acabarían sucumbiendo y extinguiéndose entre la igualdad, la
continuidad, la integridad y la solidaridad.
Referencias bibliográficas:
(1).
Herold G. Who can release the physician from his
obligation to professional secrecy in court?. Dtsh Med Wochenschr. 1961; 86:
1969-1970.
(2). Galdston
I. On the psychology of medical ethics. NY Med. 1948; 4: 19-21.
(3). Gracia
D. Bioética Mínima. Triacastela. Madrid. 2019.
(4).
Kimberley L, Wright SM, Wolfe L. The clinically excellent primary care
physician: examples from the published literature. BMC Fam Pract. 2016; 17:
169.
(5). Wright
SM et all. Creating an academy of clinical excellence at Jhons Hopkins bayview
medical center: a 3 year experience. Accad Med J Asso Am Med Coll. 2010; 85:
1833-1839.
(6). Mackenzie
CR. Ethics and professionalism 2016. Trans Am Clin Climatol Assoc. 2017; 128:
75-82.
(7). Papanikitis
A, Toon P. Primary care ethics: a body of literatura and a community of
scholaris?. J R Soc Med. 2011; 104: 94-96.
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