POLITICAS SANITARIAS

The  King´s Fund (London)

Entramos en épocas donde no solo debemos hacer, sino explicar porque se piensan, hacen y evalúan nuestros actos y decisiones; es necesario tener informaciones contrastadas y si es posible manejar la evidencia.

El primer comentario es un análisis proveniente del mundo anglosajón (unas veces denostado y otras copiado), en concreto un trabajo elaborado en el seno de THE KING´S FUND, Inglaterra; una fundación poco manejada por nosotros y relativamente referenciada en nuestros centros de formación postgraduada y formación de directivos; en mi caso que he procurado tener una formación desde varias perspectivas no está entre las primeras menciones, no lo fue en la Universidad Politécnica de Valencia – MDOH (progresista), ni en la Fundación Gaspar Casal (variopinta), ni en el IESE (conservadora), ni en la ENS (oficialista). Probablemente en Periscophios podremos haber encontrado algunas referencias.

La publicación se titula: AVOIDING HOSPITAL ADMISSIONS. WHAT DOES THE RESEARCH EVIDENCE SAY?. En Ideas that change health care; The King´s Fund. Diciembre 2010.

Su autora es Sarah Purdy.

Antes de pasar a comentar la publicación, unas mínimas reseñas de la Fundación y de la autora de la publicación:

* The King´s Fund es una fundación benéfica situada en Inglaterra; se fundó en 1897 como Fundación Hospital Príncipe de Gales, aunque cambió de nombre en 1902 por el de Fundación Hospital Rey Eduardo; parece que como se iba cambiando el nombre con cada ascenso del nuevo monarca, en 1907 se opto por denominarla permanentemente Fundación del Rey. Esta Fundación benéfica trata de discernir como se puede mejorar el sistema de salud en Inglaterra, y con esta idea, se puede ayudar a dar forma a las políticas, transformar los servicios y lograr cambios en los comportamientos, a través de combinar la investigación con el análisis objetivo de influencia en la salud y la políticas sociales, los administradores de recursos en salud y generar debates informados.

* The King´s Fund trabaja en estrecha colaboración con el NHS para diseñar, desarrollar y ejecutar programas especialmente diseñados para las organizaciones y sistemas de salud. Actualmente en el entorno político de la derecha inglesa trabajan para impulsar mejoras e inspirar ideas en el cambio (relevo ideológico postelectoral).

* Sarah Purdy fue nombrada en 2006 Consultor Senior Lecturer en la Unidad Docente de Atención Primaria de Bristol, después de haber recibido varias becas del Consejo de Investigación Médico-Clínico-Científico. Previamente ha trabajado en la Facultad de medicina de Hull York (Diseño y presentación de un problema de innovación en el aprendizaje, basado en planes de estudio y en el desarrollo de una estrategia de investigación para la nueva organización y sus socios académicos y el NHS). Fue también profesora honoraria en la Universidad de New Castle, y profesora titular de Clínica en Atención Primaria. Profesor invitado en la Universidad de Harward y ha efectuado un MD en la Universidad de Londres, así como un Máster en Salud Pública en la Escuela de Salud Pública de Harward. Es miembro del Instituto para el Aprendizaje y la Enseñanza en la Educación Superior y es miembro del Royal Colege de General Practitioners.

*  Sarah Purdy se encuentra actualmente trabajando en un programa de investigación que explora predictores sensibles primarios de admisión hospitalaria, que ayudarán a los médicos de cabecera para predecir los pacientes con riesgo de ingreso hospitalario no planificado. También colabora con Newcastle en los ensayos clínicos de la gestión del dolor de hombre en Atención Primaria; y también es investigadora secundaria en la gestión del acné.

*  Sarah Purdy trabaja como Médico General (GP) en el Centro de Salud de Seamills. Es docente, investigadora y asistencial.

Entrando en el documento en sí, la traducción sería: EVITANDO LOS INGRESOS HOSPITALARIOS. ¿Qué DICE LA EVIDENCIA?. Sarah Purdy.

El documento es una revisión basada en el conocimiento de la evidencia en investigación, no en una revisión sistemática de la literatura, incluyéndose solo la literatura revisada por expertos.

No ha sido prioritario en mucho tiempo para el SNS la gestión de la demanda y la reducción de los ingresos no programados, así como los ingresos electivos en el hospital.

El problema es complejo y hay muchas causas, contribuyendo a la variabilidad que se genera, problemas en la población, en el hospital y en la atención a la comunidad.

Tan es así el problema, que se genera una intrínseca evidencia limitada sobre la eficacia de las intervenciones dirigidas a reducir los ingresos no programados.

Las intervenciones pueden centrarse en: diferentes etapas de los procesos, o individualización de pacientes.

Se hace hincapié en que las intervenciones para reducir los ingresos urgentes que tendrían lugar dentro de un entorno complejo, en el que la naturaleza y la estructura de los servicios de atención, las actitudes profesionales individuales, las preferencias del paciente y la familia, y las actitudes generales de la gestión de riesgos pueden afectar a su aplicación. También se reconoce que algunas intervenciones, aunque son insuficientes para reducir los ingresos, puede tener otros efectos beneficiosos, como la reducción de la duración o la mejora del autocuidado de los pacientes.

El documento concluye que los responsables políticos, los proveedores y los gestores pueden introducir una serie de cambios que han demostrado ser eficaces en la reducción de ingresos e incluye recomendaciones para todos estos grupos, haciendo hincapié en la importancia de utilizar las intervenciones basadas en la evidencia.

En el NHS alrededor del 65% de las estancias no están previstas. Los responsables políticos deberían considerar el impacto de la privación socio-económica y de otros factores sociodemográficos en el dinero de políticas en torno a las tasas de ingreso hospitalario. Existe la necesidad de tener claro cuáles son los ingresos evitables, que proporción de los ingresos son evitables y como deben ser éstos medidos y codificados.

RESULTADOS:

¿Quién está en riesgo de ingresar de forma urgente?, factores que se asocian con “Mayores tasas de Ingreso”:

• Edad: La edad es un factor de riesgo para la admisión de urgencias, para bebes o niños muy pequeños y las personas mayores; solo las personas incluidas entre los 5 y los 14 años tienen un riesgo bajo.
• Privación social: Las personas que viven en zonas de privación socioeconómica tienen mayores tasas de ingreso hospitalario de urgencia, después de ajustar otros factores de riesgo. Servicios de Urgencias para grupos de población más desfavorecidos tienen unas tasas de ingreso 60-90% más alto que los que trabajan para poblaciones con menos privación. El aumento de nivel en la condición socio-económica (situación laboral, residencia, educación, propiedad de vivienda, ahorros) se asocia con una disminución en las tasas de ingresos urgentes para enfermedad coronaria.
• Niveles de morbilidad: Mayores tasas en pacientes con enfermedades crónicas.
• Área de residencia: Los pacientes que viven en zonas urbanas tienen mayores tasas de ingreso urgente que los que viven en zonas rurales (16% superior para pacientes con asma en zona urbana), y también tienen mayores tasas de ingreso urgente los que viven cerca de servicios de agudos (12% superior en pacientes con asma); queda por determinar si hay correlación con una mayor dificultad para acceder a los servicios.
• Etnia: El impacto es limitado, pero la pertenencia a un grupo étnico minoritario se asocian con un mayor riesgo de ingreso urgente; falta por determinar la correlación con la ausencia de atención básica.
• Factores ambientales: Los factores de riesgo son variable en función del grupo de enfermedades, así el aire, la contaminación atmosférica y la meteorología tienen menos relación con los ingresos urgentes por problemas cardiovasculares, que con las condiciones de frío en los EPOC.

¿Cómo identificar a aquellos en situación de riesgo?:

• Hay diferentes formas de identificar a los pacientes que podrían estar en mayor riesgo de un posible ingreso urgente:

1. Clinical knowledge (conocimiento clínico).
2. Threshold modelling (modelos umbral, normas y criterios): ingresos repetidos, cuestionario.
3. Predective modelling (modelo predictivo): se calcula el riesgo en base a unos datos introducidos para analizar (PARR, SPARRA, Prisma); si hay evidencia en los modelos que incluyen datos de los registros de atención primaria, obteniendo resultados con un 10% mejor, que los que se basan en datos de atención especializada.

¿Qué ingresos se pueden evitar?:

EVIDENCIAS:

Intervenciones donde hay evidencia de los “efectos positivos”:

• Reducción de Ingresos:

                      Continuidad de la atención con un médico de familia.

                      Hospitalización domiciliaria como alternativa.

                      Manejo asertivo de los enfermos de Salud Mental.

                     Autocuidado.

                     Revisión temprana de alto nivel en unidades de evaluación de agudos.

                     Intervenciones multidisciplinares y televigilancia en enfermos con cardiopatías.

                     Integración de atención primaria y especializada.

• Reducción de Reingresos:

                    Planificación estructurada del alta.

                    Programa personalizado de atención a la salud.

Intervenciones con evidencia de “poco o ningún beneficio”:

• Revisión farmacéutica de medicamentos en el hogar.
• Cuidados intermedios.
• Gestión comunitaria del cuidado (condiciones generales).
• Aprobación rápida de la gestión de readmisiones.
• Intervenciones dirigidas por enfermeras antes y después del alta hospitalaria para pacientes con EPOC.

Intervenciones para las que “se necesita más evidencia”:

• Incremento de la práctica clínica de los médicos de familia (experiencia).
• Cambios en los horarios de atención primaria.
• Gestión de los cuidados crónicos en atención primaria.
• Telemedicina.
• Coste efectividad de médicos de familia en atención especializada.
• Acceso a la atención social en unidades de evaluación de agudos.
• Gestión de casos en hospitalización.
• Equipos de respuesta rápida.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES:

• Hay evidencia de la investigación sobre la efectividad de proponer intervenciones para reducir ingresos hospitalarios, los evitables, aunque también es cierto que no hay pruebas suficientes para apoyar muchas de las intervenciones actualmente en curso, que se están ejecutando.
• Los responsables políticos, los proveedores y los gestores pueden introducir una serie de cambios que han demostrado ser efectivos en la reducción de ingresos urgentes:
• Las políticas nacionales deben:

1. Fomentar la creación de comisiones para llevar a cabo intervenciones basadas en pruebas, que disminuyan los ingresos y evaluar su impacto en el contexto local.
2. Considerar el impacto socioeconómico y en los factores sociodemográficos de la deprivación, a la hora de diseñar políticas en torno a las tasas de ingresos.
3. Para aumentar la autogestión en los pacientes crónicos existe beneficio evidente.

• Gestores y proveedores hospitalarios:

1. Tener claro que ingresos se consideran evitables, que proporción son evitables y como deben ser codificados y medidos.
2. Implementar intervenciones basadas en la evidencia:
• Intervenciones multidisciplinares y telemonitorización de pacientes con insuficiencia cardíaca, y manejar asertivamente a pacientes de salud mental.
• Hospitalización a domicilio.
• Mayor y real integración entre atención primaria y especializada.
• Revisión de principios de unidades de agudos y puesta en práctica de planificación estructurada al alta.
• Seguir aplicando evaluación de unidades de agudos, que tenga en cuenta el impacto global en el número de ingresos.
• Evidencia del beneficio del autocuidado en pacientes crónicos.

• Los gestores en suma, deben:
• Desinvertir en los programas donde hay pruebas sólidas de que tienen nulo o poco efecto.
• Evaluar todas las nuevas intervenciones, ya que incluso en aquellas que han demostrado ser beneficiosas, en otras no puede ser transferible a la población local.
• Proveedores de atención primaria:
• Aumentar la continuidad de la atención con un médico de familia.
• Considerar el impacto a nivel local, de la atención primaria fuera del régimen de horario normal en los ingresos evitables.Considerar una mayor integración de la atención primaria y social, y la evaluación de los resultados de las nuevas intervenciones.
• Considerar una mayor integración de la atención primaria y especializada, y la evaluación de los resultados en las nuevas intervenciones.